Запись на лечение зубов под наркозом по полису ОМС для детей Номер направления * Номер поликлиники * Номер протокола врачебной комиссии * Дата выдачи направления * . . ФИО пациента * Дата рождения * . . Адрес регистрации пациента * Контактный номер телефона * +7 () -- Ваша электронная почта * Категория льготы ---Многодетная семьяИнвалидНет Приложите документ, подтверждающий льготу. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).* Какое заболевание привело к инвалидности Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).* Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).* Согласие на обработку персональных данных Согласен