Запись на лечение зубов под наркозом по полису ОМС для детей Номер направления * Номер поликлиники * Дата выдачи направления * . . ФИО пациента * Дата рождения * . . Адрес регистрации пациента * Контактный номер телефона * +7 () -- Ваша электронная почта * Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).* Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).* [recaptcha]