Запись на лечение зубов под наркозом по полису ОМС для детей

Номер направления *

Номер поликлиники *

Номер протокола врачебной комиссии *

Дата выдачи направления *
. .

ФИО пациента *

Дата рождения *
. .

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *
+7 () --

Ваша электронная почта *

Категория льготы
---Многодетная семьяИнвалидНет

Приложите документ, подтверждающий льготу. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

Какое заболевание привело к инвалидности

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

Согласие на обработку персональных данных
 Согласен