Запись на плановую госпитализацию в рамках платных услуг и по ДМС

Заявки обрабатываются с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу. Заявки, оставленные в иное время, будут обработаны на следующий рабочий день.

Фамилия Имя Отчество (пациента)*

Дата рождения (дд.мм.гггг)*

Фамилия Имя Отчество (родителя или законного представителя)*

Гражданство (пациента)*

Фото/скан медицинского заключения в формате jpeg

Желаемая дата госпитализации*
. .

Предполагаемый диагноз/жалоба

Номер телефона*

Email*

Даю согласие на обработку персональных данных

Поля обязательные для заполнения обозначены звездочкой (*)