ОТМЕНА/ПЕРЕНОС записи на платной основе и по полису ДМС

Отмена/Перенос *

Специалисты и услуги *

ФИО врача (необязательно)

Дата действующей записи *

. .

Предпочтительная дата новой записи (необязательно)

. .

ФИО пациента *

Дата рождения *

. .

Контактный номер телефона *

+7 () --

Ваша электронная почта *

Прошу позвонить мне для уточнения информации (оставляя данную графу не отмеченной, Вы соглашаетесь с тем, что:

- запись может быть отменена без предварительного звонка оператора,
- в случае, если запись не будет найдена, оператор может позвонить Вам для уточнения информации).

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных