Запись на платную плановую госпитализацию

Заявки обрабатываются с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу. Заявки, оставленные в иное время, будут обработаны на следующий рабочий день.

Фамилия Имя Отчество*

Дата рождения (дд.мм.гггг)*

Предполагаемый диагноз/жалоба

Номер телефона*

Email*

Даю согласие на обработку персональных данных

Поля обязательные для заполнения обозначены звездочкой (*)