Запись на исследования на платной основе

Источник финансирования *

Платные услугиДМС

При выборе источника финансирования "ДМС" укажите страховую компанию

—Выберите вариант—АЛЬФАСТРАХОВАНИЕАБСОЛЮТ СТРАХОВАНИЕБСДВСКГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕГЕЛИОС СКЕВРОИНСЗЕТТА СТРАХ. ЖИЗНИИНГОССТРАХЛУЧИ ЗДОРОВЬЕНСГООО МСРПАРИ СКПСБ СТРАХОВАНИЕРЕГИОН-МЕДСЕРВИСРЕСО-ГарантияРУССКИЙ СТАНДАРТСБЕРБАНК СТРАХ.СК ГАЙДЕСК СОГЛАСИЕСОВКОМБАНК СТРАХ.СОГАЗСтраховая компания ТИТЮГОРИЯ

Исследование *

—Выберите вариант—УЗИЭЭГ 2 часаЭЭГ 4 часаЭЭГ ночной мониторингРентген с контрастомЭндоскопия без наркозаГастроскопия под наркозомКолоноскопия под наркозомСтоматология под наркозомОбследование

ФИО врача (необязательно)

При выборе УЗИ укажите вид исследования

При выборе "Обследование" уточните какое именно

Диагноз

Предпочтительные дата и время получения мед.услуги

ФИО пациента *

Дата рождения *

. .

Контактный номер телефона *

+7 () --

Ваша электронная почта *

Предпочтительный вид обратной связи *

—Выберите вариант—По телефонуПо эл.почте

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных