Запись по направлению из районной поликлиники

Уважаемые законные представители и пациенты!

  • Для вас организована запись на консультативный приём через сайт
  • Обращаем Ваше внимание, что помеченные звездочкой (*) поля обязательны к заполнению
  • Для подачи текущей заявки необходимо прикрепить фото или скан направления и выписки из поликлиники (формы 057/у-04 и 027)
  • Ожидание ответа возможно до пяти дней. После обработки заявки оператор свяжется с Вами с 08:00 до 20:00

Специальность врача *

Эндокринолог +7 (495) 695-01-71, +7 (495) 959-87-74.
Генетик +7 (495) 695-01-71, +7 (495) 959-87-74.

Номер полиса ОМС *

Номер направления *

Номер поликлиники *

Дата выдачи направления *
. .

ФИО пациента *

Дата рождения *
. .

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *
+7 () --

Ваша электронная почта *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб *

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб*

Согласие на обработку персональных данных
 Согласен