Запись по направлению на консультацию для жителей регионов

Уважаемые пациенты и их законные представители! Обращаем Ваше внимание, что для жителей города Москвы заявки на консультацию формируются автоматически. Оператор Колл-центра свяжется с Вами в течение 7 дней после формирования направления в ЕМИАС Вашим лечащим врачом.

Обращаем Ваше внимание, что помеченные звездочкой (*) поля обязательны к заполнению
Для подачи текущей заявки необходимо прикрепить фото или скан направления и выписки из поликлиники (формы 057/у-04 и 027)
После обработки заявки оператор свяжется с Вами с 08:00 до 20:00

Специальность врача *

Эндокринолог +7 (495) 695-01-71, +7 (495) 959-87-74.
Генетик +7 (495) 695-01-71, +7 (495) 959-87-74.

Территориальная принадлежность полиса ОМС *

Номер полиса ОМС *

Номер направления *

Номер поликлиники *

Дата выдачи направления *

. .

ФИО пациента *

Дата рождения *

. .

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *

+7 () --

Ваша электронная почта *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб *

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб*

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных