Запись на рентгенологические исследования с контрастированием (рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия)

Исследуемая область

ФИО пациента *

Дата рождения *
. .

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *
+7

Ваша электронная почта *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб*

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб*

Прочие документы. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб

Прочие документы. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб

Согласие на обработку персональных данных
 Согласен