Запись на МРТ (в том числе с наркозом и контрастным усилением)

Уважаемые законные представители и пациенты!

  • Для вашего удобства организована запись на проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии через сайт
  • Обращаем Ваше внимание, что помеченные звездочкой (*) поля обязательны к заполнению
  • Необходимо прикрепить фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04)
  • Необходимо прикрепить фото или скан выписки из поликлиники (форма 027/у)
  • После обработки Вашей заявки, информация о записи будет выслана на указанную Вами электронную почту в течении трёх дней. В связи с большим потоком обращений срок обработки заявки может быть увеличен до 5 дней.

ФИО пациента *

Дата рождения *
. .

Контактный номер телефона *
+7

Ваша электронная почта *

Качество изображения прикрепляемых документов должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем каждого файла не должен превышать 5 мб.

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). В направлении должны быть обязательно указаны вид и область исследования. В одном направлении допускается указывать только один вид исследования (МРТ, КТ или рентгенография).
Код МКБ должен соответствовать заболеванию области исследования.
Для детей старше 5 лет при необходимости выполнения исследования под наркозом данная информация должна быть отображена в направлении.*

Фото или скан выписки, отражающей цель назначаемого исследования.*

Фото или скан заключения врачей-специалистов ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" с рекомендациями к проведению исследования (при наличии).

Прочие документы.

Прочие документы.

Согласие на обработку персональных данных
 Согласен