Запись на КТ с контрастным усилением по ОМС

Уважаемые законные представители и пациенты!

  • Для вашего удобства организована запись на проведение компьютерной томографии с контрастным усилением через сайт
  • Обращаем Ваше внимание, что помеченные звездочкой (*) поля обязательны к заполнению
  • Для подачи текущей заявки необходимо прикрепить фото или скан направления и выписки из поликлиники (формы 057/у-04 и 027)
  • Ожидание ответа возможно до трёх дней. В связи с большим потоком обращений срок обработки заявки может быть увеличен до 5 дней.
  • При возникновении технических сложностей обращайтесь в техподдержку по телефону +7 (916) 312 — 26 — 80 по графику: Пн — Пт, 15:00 — 17:00 ч.

Специализация *

Исследуемая область

ФИО пациента *

Дата рождения *
. .

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *
+7

Ваша электронная почта *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб*

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб*

Прочие документы. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб

Прочие документы. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 5 мб



Согласие на обработку персональных данных
 Согласен