120 лет на страже здоровья детей
 

Запрос копии документа

ВНИМАНИЕ! При предоставлении недостоверной информации запрос будет отклонен.

    Статус по отношению к ребенку (пациенту)*

    Лицу по доверенности необходимо прикрепить фото/скан доверенности. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб

    Фамилия заявителя*

    Имя заявителя*

    Отчество заявителя*

    Паспортные данные заявителя

    серия* номер* выдан* дата выдачи*

    Номер телефона*
    +7() --

    Адрес электронной почты*

    Укажите полный почтовый адрес:

    индекс*

    населенный пункт*

    улица*

    дом*

    корпус*

    квартира*

    Фамилия пациента*

    Имя пациента*

    Отчество пациента*

    Число, месяц, год рождения пациента*
    . .

    Период обращения в больницу*(месяц, год). Если не помните дату обращения, поставьте прочерк.

    В какое подразделение обращались*:

    Прошу предоставить копию*:

    Если в списке нет подходящего документа, укажите его в этом поле

    Выберите способ получения документа *

    Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных

    Ознакомлен с порядком рассмотрения

    Яндекс.Метрика