120 лет на страже здоровья детей
 

Запрос копии документа

    ФИО заявителя*

    Статус по отношению к ребенку (пациенту)*

    Лицу по доверенности необходимо прикрепить фото/скан доверенности. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб

    Паспортные данные заявителя *

    Адрес места жительства (пребывания)*

    Номер телефона*

    ФИО пациента *

    Число, месяц, год рождения пациента*

    Период обращения в больницу(месяц, год)

    В какое подразделение обращались*

    Если в списке нет подходящего документа, укажит его в этом поле

    Выберите способ получения документа *

    При выборе "Почтой России" укажите адрес с индексом. При выборе "Сотрудник ОМВД" укажите район. В остальных случаях поставьте прочерк "-"*

    Адрес электронной почты*

    Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных

    Яндекс.Метрика