Для Оперативного отдела_на согласовании

ФИО заявителя*

Статус по отношению к ребенку (пациенту)*
—Выберите вариант—Законный представительЛицо по доверенностиЛицо старше 15 лет

Лицу по доверенности необходимо прикрепить фото/скан доверенности. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб

Паспортные данные заявителя *

Адрес места жительства (пребывания)*

Номер телефона*

ФИО пациента *

Число, месяц, год рождения пациента*

Период обращения в больницу(месяц, год)

Не помню

В какое подразделение обращались*
—Выберите вариант—Стационар, приемное отделениеАмбулаторно, КДЦдругое

Эпикриз(выписка)Гистологическое заключениеКТ-заключениеМРТ-заключениерентгенограмма-заключениеКТ запись на дискеМРТ-запись на дискерентгенограмма-запись на дискеВыписка из протокола ВК о присвоении паллиативного статусаВыписка из протокола ВК о направлении на ПЭТ/КТИное

Если в списке нет подходящего документа, укажит его в этом поле

Выберите способ получения документа *
—Выберите вариант—Почтой РоссииЛичное получениеЛицо по доверенности

При выборе "Почтой России" укажите адрес с индексом. При выборе "Сотрудник ОМВД" укажите район. В остальных случаях поставьте прочерк "-"*

Адрес электронной почты*

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных