Запись на госпитализацию по полису ОМС в отделение торакальной хирургии

ФИО пациента *

Дата рождения пациента *

. .

Регион *

—Выберите вариант—МоскваДругой регион/область

Диагноз *

Номер полиса ОМС *

Номер направления Ф-057/у-04 *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg|jpg|pdf). Объем файла не должен превышать 10 мб *

Контактный номер телефона *

Ваша электронная почта *

Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой ГБУЗ 'Морозовская ДГКБ ДЗМ' в отношении обработки и защиты персональных данных