Заявка на оформление пропуска

Фамилия пациента

Имя пациента

Отчество пациента

Дата рождения пациента

Возраст пациента

Отделение в которое запланирована госпитализация

Дата, назначенная для плановой госпитализации (осмотра)

Время, назначенное для плановой госпитализации (осмотра)

Государственный регистрационный знак автомобиля

Марка автомобиля

Номер телефона законного представителя пациента
+7 () --

Адрес электронной почты законного представителя

Согласие на обработку персональных данных*