Запись по направлению из районной поликлиники

Уважаемые законные представители и пациенты!

  • Для вас организована запись на консультативный приём через сайт (кроме консультации эндокринолога, запись на которую осуществляется по телефону +7 (495) 959-87-74)
  • Обращаем Ваше внимание, что помеченные звездочкой (*) поля обязательны к заполнению
  • Для подачи текущей заявки необходимо прикрепить фото или скан направления и выписки из поликлиники (формы 057/у-04 и 027)
  • Заявки обрабатываются круглосуточно в порядке их поступления

Номер направления *

Номер поликлиники *

Дата выдачи направления *

Специальность врача *

ФИО пациента *

Дата рождения *

Адрес регистрации пациента *

Контактный номер телефона *
+7 () --

Ваша электронная почта *

Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

Желаемое время звонка *