Запись по направлению из районной поликлиники (к конкретному врачу)

Я, нижеподписавший(ая)ся, , года рождения, паспорт серия номер выдан , электронная почта , контактный номер телефона являющий(ая)ся законным представителем , года рождения, свидетельство о рождении/паспорт серия номер выдан , полис ОМС номер , страховая компания , (далее – Пациент), настоящим заявлением подтверждаю свое добровольное желание записаться на прием к врачу- и ожидать данного приема / записи на данный прием в течение необходимого промежутка времени в связи с возможной загруженностью врача-специалиста.

Подтверждаю, что сотрудниками ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» мне разъяснены порядок и сроки предоставления консультации врача-специалиста требуемого профиля, содержащиеся в п. 2.10 Территориальной программы ОМС г. Москвы на 2019 и плановый период 2020 и 2021 годов, а также п. 5.3. и п. 7 Приказа Департамента здравоохранения от 30.07.2013 года № 750 «О порядке оказания детскому населению в городе Москве первичной специализированной медицинской помощи на третьем уровне системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи».

Подтверждаю, что мне было предложено осуществить запись к иному врачу-специалисту того же профиля с предоставлением консультации в установленные законом сроки.

В связи с вышеизложенным обязуюсь не предъявлять претензий к ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в части соблюдения порядка записи и сроков осуществления приема указанного мной врача-специалиста.

К данному заявлению прилагаю:

  • Направление из районной поликлиники по форме 057/у-04 - № от
  • Выписку по форме 027/у -
  • Обратите внимание, что:

  • после отправки данного заявления пациент будет внесён в лист ожидания без предварительного звонка от оператора
  • в случае, если в момент отправки заявления в очереди на запись к выбранному Вами врачу нет других пациентов, с Вами свяжется оператор для записи
  • в случае, если указанный Вами врач не ведет прием по направлениям из районной поликлиники, с Вами свяжется оператор