Мы уже более 100 лет на страже здоровья
 

Запись на лечение зубов под наркозом по полису ОМС для детей


    Номер направления *

    Номер поликлиники *

    Номер протокола врачебной комиссии *

    Дата выдачи направления *

    . .

    ФИО пациента *

    Дата рождения *

    . .

    Адрес регистрации пациента *

    Контактный номер телефона *

    +7 () --

    Ваша электронная почта *

    Категория льготы

    Приложите документ, подтверждающий льготу. Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

    Какое заболевание привело к инвалидности

    Фото или скан направления из поликлиники (форма 057/у-04). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

    Фото или скан выписки (форма 027). Качество изображения документа должно быть достаточным для его прочтения (в формате jpeg).*

    Согласие на обработку персональных данных

    Согласен

    Яндекс.Метрика