Отмена записи

Вид приема *

Специалисты и услуги *

ФИО врача (необязательно)

ФИО пациента *

Дата рождения *

Контактный номер телефона *
+7 () --

Ваша электронная почта *


 Прошу позвонить мне для уточнения информации (оставляя данную графу не отмеченной, Вы соглашаетесь с тем, что:
      - запись может быть отменена без предварительного звонка оператора,
      - в случае, если запись не будет найдена, оператор может позвонить Вам для уточнения информации).