Журнал ожидания

Обратите внимание:

  • Поля, отмеченные звёздочкой (*) обязательны к заполнению.
  • Поля, отмеченные двумя звёздочками (**) обязательны к заполнению при записи по полису ОМС.
  • Вносить пациентов в журнал ожидания следует только при отсутствии свободных мест к врачу.
  • При желании пациента можно указать конкретного врача, но следует предупреждать, что это может занять больше времени, а также то, что другие врачи им тогда предлагаться не будут.
  • Дополнительный номер телефона следует указывать в поле «Пометка к записи».
  • Внесенные в журнал ожидания данные далее исправлены быть не могут!

  • ФИО пациента *

    Дата рождения *

    Адрес регистрации *

    Контактный номер телефона *
    +7 () --

    Номер телефона, с которого звонили
    +7 () --

    Специальность врача *

    ФИО врача (необязательно)

    Вид оказания мед. услуг *

    Номер направления **

    Номер поликлиники **

    Дата выдачи направления **

    Пометка к записи

    Автор записи *